Rimettere al centro la cura delle persone,
non solo la prestazione

NON LIMITARTI A LEGGERE
PROGETTA CON NOI LA PROVINCIA CHE VORRESTI ABITARE

Oggi abbiamo affrontato il tema della sanità dal punto di vista degli addetti ai lavori, elencando sei proposte virtuose che vedono al centro la persona. Diamo la parola anche a te, se sei un medico, un infermiere o un operatore sanitario.

Sei d’accordo con queste proposte? Come le svilupperesti? Ne avresti altre da condividere?

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Due premesse: non categorizzare e accorgersi del contesto originale (è la regola, nella sanità).

Mi sia consentito formulare due premesse.
In primo luogo, è sempre rischioso sistematizzare, categorizzare qualcosa che accade. Di fronte a fenomeni dalle caratteristiche eccezionali quale quello che ha interessato Bergamo, il rischio è particolarmente elevato.Quanto proverò a sottoporre alla (mia e) vostra attenzione non ha la pretesa di sintetizzare il fenomeno che abbiamo vissuto; tantomeno di trarre una lezione rigida o fissa. Cerco piuttosto di cogliere alcuni aspetti che la situazione straordinaria ha mostrato e reso più evidenti; aspetti non nuovi, ma originali, che già esistevano, soprattutto nel contesto lombardo e bergamasco.
E qui viene la seconda premessa: la sanità è il sistema che forse riflette più di ogni altro il contesto sociale e culturale in cui si colloca.
Se il sistema sociosanitario lombardo ha funzionato (e ha funzionato molto bene durante la pandemia) non dipende innanzitutto da delibere o atti di governo. Il sistema ospedaliero lombardo, nella stessa forma in cui lo conosciamo adesso, ha 700 anni di vita; il ministero della sanità sorge negli anni Cinquanta del Novecento e le Regioni vengono istituite negli anni Settanta.

L’universo valoriale, la cultura organizzativa e imprenditoriale che regolano il modo in cui si eroga assistenza e cura in Lombardia è diversa da quella che caratterizza altri contesti (anche del centro nord, non necessariamente solo del sud). Basti confrontare due culture come quella lombarda e quella piemontese: la Lombardia non ha mai avuto un re; la sua classe dirigente si forma per riconoscimento di meriti (spesso lavorativi), non per gerarchia nobiliare; la sua cattedrale non appartiene né al vescovo né al principe, ma alla città; i concetti di “pubblico” e “privato” in Lombardia non sono uguali a quelli piemontesi, tanto quanto la pianta quadrata della città di Torino è differente dalla pianta circolare della città di Milano. Il sistema di credito cooperativo lombardo è diverso la sistema di credito piemontese. I processi di integrazione della manodopera meridionale della Torino degli anni Sessanta e Settanta sono stati ben diversi da quelli che negli stessi anni hanno interessato le aree industriali della metropoli lombarda. E questo solo per stare al confronto tra due realtà tutto sommato omogenee.

Tutto questo per dire che, quando parliamo di un sistema sociosanitario certamente facciamo riferimento alla sua governance politica e istituzionale, ma dobbiamo ricordare che questa governance incide solo nella misura in cui è capace di assecondare dinamiche e cultura profonde, che fanno riferimento al vissuto secolare di capitali umani e sociali differenti.

Il come si cura, il come ci si prende cura, è legato al capitale sociale, al capitale relazionale, alla storia, alla modalità con cui quelle persone in quel contesto hanno fatto certe cose.

Peraltro, in sanità vi sono evidenze che dimostrano che ciò che funziona non dipende dalla adesione alle regole, ma dalla capacità (del personale) di interpretarle. In altre parole, il successo in sanità ha carattere “trasgressivo”; l’innovazione stessa è trasgressiva; è l’”eccesso”, non la regola, che fa funzionare e innova un sistema. E anche questo questa capacità di innovazione si plasma secondo le caratteristiche della cultura: il contesto secolare di San Carlo Borromeo, ambrosiano e lombardo, che passa dagli Asburgo e dai Pirelli è diverso dalla tradizione borbonica.

Fatte queste due premesse, vengo al punto. A mio parere il Covid ha consentito agli operatori sanitari di sperimentare una dimensione fondamentale, antica, ma facile da perdere: lo scopo del lavoro e dell’organizzazione della cura è il bisogno della persona.

La persona al centro

La centralità della persona non rappresenta un concetto nuovo. Al contrario, esso costituisce un richiamo frequente e condiviso nel dibattito sulla organizzazione sanitaria. Durante la pandemia questo concetto antico è improvvisamente diventato prassi reale, criterio organizzativo, priorità indiscussa, riferimento immediato di ogni investimento aziendale.

Per anni l’organizzazione ospedaliera è stata guidata da principi di efficienza, che talvolta hanno creato l’impressione che le logiche aziendali prevalessero su quelle di cura. Da un giorno con l’altro, invece – per usare l’espressione di un direttore sanitario di uno degli ospedali all’epicentro della pandemia in quelle settimane – “l’ospedale è tornato a fare l’ospedale”. La riduzione della spesa non è stata più il principale criterio di esercizio della responsabilità gestionale. Al centro era tornata l’impellente necessità di curare. Le esigenze di salute guidavano le priorità di investimento e gestione come mai era avvenuto prima. I sanitari tornavano a indicare obiettivi di urgenza e il sistema si riorientava immediatamente a rispondere a tali indicazioni.

Ma vi è una seconda conseguenza, ancora più importante: la centralità del bisogno ha rotto la logica corporativa e conservativa del sistema sociosanitario. Come in ogni sistema complesso, anche in sanità le professioni e i ruoli tendono a svilupparsi per filoni indipendenti: da una parte i medici di medicina generale, dall’altra i medici ospedalieri, che a loro volta si distinguono (e dividono!) in clinici puri, chirurghi, ortopedici, igienisti, e altre specialità; e poi gli infermieri, diversi dagli operatori sociosanitari, e così via.

Questi filoni si alimentano quando al centro della cura mettiamo la prestazione da erogare. Allora è inevitabile che scatti la dinamica dei diritti e dei doveri di chi può e deve erogare questa o quella prestazione, e quindi di chi è la responsabilità di appropriatezza clinica, economica e perfino legale della prestazione. Quando al centro collochiamo la prestazione, insomma, prevalgono i ruoli e il dialogo tra professionisti è complicato da una naturale contrapposizione tra coloro a cui tocca e coloro a cui non tocca erogare.

Il covid, invece, ha mostrato e imposto una dinamica diversa: ha messo al centro persone che non respiravano, che chiedevano di essere salvate. E lo ha fatto con una rapidità, intensità quantità e gravità inedite. Al centro si è, quindi, imposto il bisogno di salute, non la prestazione da erogare; e questo bisogno di risolvere d’urgenza il bisogno (e non la prestazione) ha fatto saltare i ruoli e ha messo insieme i professionisti, li ha fatti lavorare insieme nello sforzo di raggiungere l’obiettivo.

Di fronte alla necessità di salvare le vite, clinici che si occupavano d’altro hanno imparato a ventilare, spesso riscoprendo – quante testimonianze in questo senso! – il gusto di essere medico; di fronte al rischio di terminare i sedativi (e quindi non poter mantenere intubati decine di pazienti) il personale di un ospedale si è recato in auto dai colleghi di un altro ospedale per caricare scatole di sedativi. Si tratta di dinamiche prima non praticate e perfino inconcepibili.

Un corollario di questa considerazione è che l’emergenza ha mostrato una logica valida anche in periodo di non emergenza: ovvero che il sistema non può esprimersi solo in una logica prestazionale, ma piuttosto in una logica di percorso di salute. Dagli anni Novanta (giustamente, sia chiaro) avevamo organizzato il sistema per prestazioni, che hanno il vantaggio di essere tariffabili: una appendicite si compone di questa attività e costa x e l’ospedale riceve un rimborso pari a y.

Con il covid abbiamo scoperto (o ri-scoperto) che la salute non si riduce alle sole prestazioni, ma è risposta al bisogno della persona. E che, quindi, il problema non consiste solo nell’aumentare le prestazioni territoriali rispetto a quelle ospedaliere, ma nel cambiare la concezione stessa dell’ospedale.

Sia chiaro, non che fosse sbagliata la prospettiva prestazionale. Con essa si è consolidato un sistema tra i migliori al mondo, si è garantita assistenza e sviluppo delle conoscenze scientifiche. Semplicemente la prospettiva prestazionale non basta più oggi, di fronte anche a uno scenario di forte trasformazione demografica della domanda (e anche dell’offerta) di salute.

Bergamo ha la responsabilità oggettiva di essere stata tra le prime città a documentare questo processo nell’emergenza e, quindi, essa è candidata naturale e autorevole per raccontare una nuova normalità della cura, che si fonda non più solo sulle prestazioni, ma sulla centralità del bisogno delle persone, che detta l’organizzazione e la cura.

Le conseguenze pratiche e possibili di questa prospettiva sono molteplici e non occorre invocare un cambio di legislazione (pure, forse necessario): basterebbe che i professionisti, anche i loro ordini, si rimettessero in gioco come hanno saputo fare nei mesi speciali e tremendi.

Il personale, la necessaria integrazione tra gli attori della sanita’

Coloro che si prendono cura, oggi, sono in una fase veramente difficile. Non è solo la fatica fisica e psicologica che ha gravato su queste persone durante gli anni della pandemia, che pure è più rilevante di quello che sembra.

C’è un’altra fatica, generale e culturale, che esisteva anche prima e si sta acuendo: si tratta della tensione (artificiale) tra il bene e i diritti. Sono persone che hanno intrapreso il percorso di medicina o scienze infermieristiche perché sentivano di avere una vocazione a costruire il bene, un’idea di cambiare il mondo “facendo del bene”. Oggi queste persone si ritrovano in un contesto nel quale l’azione di cura (in ospedale, casa di riposo, servizi territoriali) sembra doversi misurare con i diritti dei pazienti ad avere tutto e subito.

La medicina difensiva è uno degli esiti di questo clima. Questa apparente e innaturale tensione tra il bene che vorrei costruire e i diritti che devo gestire credo stia lacerando profondamente il personale.

A questa fatica si aggiungono altri aspetti strutturali. Il primo è la difficoltà a valorizzare e incentivare il merito e le figure di cui il sistema ha più bisogno. Il sistema dei contratti collettivi nazionali non aiuta; forse la conferenza Stato-regioni potrebbe agire più significativamente, ma la politica sembra faticare; il risultato è che abbiamo ruoli e figure che senza incentivi rischiano di essere trascurate dai giovani, che orientano negli ultimi due anni di università le loro scelte sulle specialità più redditizie e comode (ma di cui il sistema ha meno bisogno).

In secondo luogo, si registra una carenza di personale. Mancano i medici e soprattutto gli infermieri. In parte dipende da una obiettiva diminuzione demografica della popolazione; in parte da una organizzazione del sistema che deve essere rivista perché concepita quando il personale era in abbondanza.

In questo contesto, Bergamo e il suo vissuto come può contribuire a creare un movimento diverso?

Io credo (e anticipo la proposta) che occorra favorire la creazione di un luogo, uno spazio, una comunità dove i giovani professionisti abbiano almeno la possibilità di riconoscersi con lo stesso bisogno vocazionale che le guidava un tempo. In Accademia stiamo cercando di creare questi spazi ed è sorprendente il bisogno dei professionisti di riconoscersi insieme.

Siamo anche di fronte a una occasione storica: stiamo effettuando un ricambio generazionale. Entreranno nel sistema migliaia di giovani. Perché non pensare di creare a Bergamo, con gli ordini professionali, spazi di formazione mista tra infermieri e clinici, tra clinici e medici di medicina generale? Si può approfittare dell’obbligo formativo (Ecm) oppure dei giovani che si specializzano o che entrano in convenzione: creare spazi dove si offrono loro premi, danaro, luoghi, competenze per sviluppare innovazione. Una sorta di incubatore, di kilometro rosso dell’organizzazione sanitaria.

In fondo Bergamo ha nel suo dna che “le cose si fanno”.

Un ambito esemplificativo, che stiamo sperimentando in Accademia, è mettere insieme giovani medici di medicina generale e infermieri di famiglia per capire “chi fa cosa”, come dividersi le attività. Anche qui: siamo partiti non dai ruoli, ma dal bisogno delle persone. Occorre che i giovani si trovino, discutano, abbiano potere e risorse per costruire il loro sistema. La difficoltà oggi non mi pare la fragilità delle giovani generazioni, quanto piuttosto la resistenza delle vecchie a consegnare (davvero) il sistema nelle mani dei trentenni.

Esempi virtuosi e proposte

I virus seguono la vita.
Il virus ha bisogno della vita; si dirige dove c’è vita. Perché in una zona come la bergamasca il contagio è stato così significativo? L’anziano di Wuhan, la sera va a casa e si chiude in casa. Nella bergamasca esistono le bocciofile, la parrocchia, il bar, l’Atalanta, perfino le connessioni internazionali, la logistica, etc. La bergamasca è molto locale e molto globale; la vitalità è grande: è un luogo in cui sei legato al mondo e in cui sei prossimo ai tuoi; e contesti come questo (vale per altre zone della Lombardia e non solo) non ne esistono molti nel mondo. Ci sono bocciofile nelle quali la percentuale di vittime è stata altissima. Nella tragedia, questo è un paradossale segno di vitalità sociale; è il segno che il virus ha seguito la vita, dove la vita è aperta al mondo e alla prossimità. Questo è un elemento di identità che sottolineo, perché sono convinto che la possibilità di una riscossa è legata anche alla consapevolezza di questa ricchezza di capitale sociale.

Alcune proposte:

1 - Un protocollo basato sui bisogni delle persone

È una proposta un po’ ardita, ma sulla quale localmente si può provare a sperimentare. Il sistema è basato sulle prestazioni perché sulle prestazioni gira il denaro, il sistema dei rimborsi. In più abbiamo prestazioni erogate dal sistema sanitario in capo alla Regione e prestazioni erogate dal sistema sociale in capo al comune. I bisogni sociali e sanitari, tuttavia, sono uniti nella persona, non separati. Forse, cominciando da alcune situazioni puntuali, si possono sperimentare sistemi locali di presa in carico nei quali i percorsi diagnostici e terapeutici sono costruiti insieme.

In fondo quanto si sta avviando nelle Case di comunità risponde anche a questa logica, per la quale si cerca di fare lavorare insieme fin dall’inizio personale sanitario e sociale.

2 – Borse di studio e sanitarie

Il personale sanitario manca e i pochi e validi sono tentati di andare all’estero, dove trovano maggiori incentivi professionali e spesso anche di qualità della vita. Un territorio che ha disponibilità come Bergamo, forse può intervenire in questo settore: può unire i tanti soggetti che condividono l’obiettivo di una migliore assistenza (ordine dei medici, degli infermieri, sistema del credito e cooperativo, assicurazioni, industriali, ecc.) per immaginare forme di intervento finanziario dedicate ai giovani professionisti sanitari. Non per trattenerli a tutti i costi, ma per sostenerli prima ancora che pensino di andar via. Sono convinto che il principio di reciprocità funzioni sempre, anche e soprattutto in economia: le persone restituiscono ciò che ricevono; se cerchi di trattenere i professionisti sanitari bravi, vanno via e non ritornano; se li aiuti, anche se vanno via, poi ritornano.

Questo è un altro modo nel quale Bergamo è nel mondo e, insieme, nel particolare.

3 – Luoghi di eccellenza per i giovani medici di medicina generale

Abbiamo un’opportunità storica: nel corso dei prossimi 3 anni noi cambieremo la gran parte dei medici di medicina generale. Abbiamo avuto un sistema bloccato per più di trenta anni. Ora i medici più vecchi andranno in pensione e saranno sostituiti da una giovane generazione, piena ovviamente di voglia di fare e – mi sia consentito – un po’ più autentica rispetto a certe inerzie della mia generazione e di quella che l’ha preceduta. Si tratta di una occasione storica perché poi non avremo più questo ricambio (non me lo auguro) forse per altri trent’anni.

Se questi giovani li coinvolgessimo davvero? Se dessimo loro fiducia assegnandogli responsabilità anche significative? Facciamo fatica a pensare di chiedere un progetto di riordino delle cure primarie a un giovane di 29 anni. Perché? Perché non accompagnarli e lasciare loro la responsabilità di costruire il loro (non il nostro) sistema? Ecco, localmente, radunando ancora una volta i diversi soggetti del territorio, Bergamo può costruire luoghi di eccellenza, laboratori di pensiero e di scambio di esperienze sulle cure primarie affidati ai giovani medici di medicina generale.

Come direttore della loro scuola appoggerei subito una tale iniziativa locale. A una condizione, però: che sia affidata davvero a loro, non alle rappresentanze sindacali o politiche o istituzionali che conosciamo. “Con” quelle rappresentanze, certamente, se occorre, ma innanzitutto un luogo dedicato a loro.

Tra l’altro forse questa iniziativa aiuterebbe anche loro; perché a me pare (a rischio di generalizzare) che possiamo aiutarli a rischiare a prendere iniziativa: tutti aspetti sui quali faticano un poco. E, si noti, una classe dirigente sanitaria che fatica a rischiare è pericolosa e questi giovani non meritano di non essere aiutati.

4. Formazione di eccellenza anche per gli altri sanitari; a cominciare dagli infermieri e da quanti lavorano nell’assistenza domiciliare, comprese le ostetriche.

La mancanza di offerta sta tentando le istituzioni e gli operatori di imbarcare mano d’opera di bassa qualificazione improvvisando titoli abilitanti pur di avere qualcuno che vada nelle Rsa o negli ospedali.

In un territorio come la Bergamasca, che ha avuto anche una grande tradizione educativa, si può immaginare di costruire centri di formazione di eccellenza in sanità. Luoghi dove magari non hai il titolo con valore legale, ma di qualità, dove sia difficile accedere, dove si impara davvero, formazione di eccellenza per le quali si sparge la voce e uno puoi dire con orgoglio “io ho studiato là!”. Anche qui, come direttore di Accademia per la sanità lombarda, sarei molto tentato di appoggiare una iniziativa di grande qualità e sono sicuro che un dialogo con l’ateneo di Bergamo e quello di Brescia potrebbe portare qualche esito positivo.

5 – Valorizzare la maternità.

La sanità è femminile e lo sarà sempre di più. Per fortuna: perché come dice il primo presidente di Regione Lombardia, Piero Bassetti, la sanità è cura e la donna sa curare. Eppure, anche in questo settore la maternità è scoraggiata. Una giovane professionista sanitaria che aspetta un bambino ha la borsa di studio sospesa mentre studia e, una volta assunta, le aziende faticano a gestire la sostituzione.

Anche su questo tema Bergamo potrebbe insegnare che si possono reinvestire le (tante) risorse che esistono. Spendere soldi per una giovane madre non è mai una spesa: è sempre e solo un investimento. Ormai, purtroppo, nessuno lo può negare. Eppure, mille lacci e lacciuoli burocratici sembrano impedire un tale investimento. Il pragmatismo bergamasco deve potere trovare una soluzione.

6. La bellezza

Da due anni alcuni sanitari bergamaschi protagonisti della pandemia hanno messo in scena uno spettacolo musicale che ha colpito tutti. Le repliche fanno il tutto esaurito e solo la modestia lombarda ha impedito che diventasse un fenomeno globale.

Misteriosamente il dolore richiama e acuisce il senso del bello.

Forse si può immaginare di investire su ospedali belli, belli, eleganti, pieni di cose anche inutili, ma belle; belle le aiuole, i parcheggi, la mensa, belli i cartelli, le divise, belli i corridoi. È già così, sia inteso, basta visitare gli ospedali bergamaschi; forse, però, dopo il covid può essere più sfacciato questo richiamo alla bellezza; si può esagerare, abbondare e rendere ancora più bello il luogo di cura, bello per vivere e per lavorare.

Se posso chiudere con uno slogan di sintesi e di incoraggiamento: “la ricchezza (di ogni tipo!) di Bergamo dimostrerà che ci si può prendere cura di coloro che si prendono cura”.

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