Il melanoma cutaneo rappresenta il 95% di tutti i melanomi e inizia solitamente nell’epidermide, poi si estende al derma e al sottocute e da queste sedi successivamente tende a metastatizzare cioè a riprodursi in altri organi e tessuti corporei con danni anche molto gravi. E’ stato calcolato che nel 2002 il melanoma ha colpito nel mondo 79.000 uomini e 81.000 donne, di cui l’80% appartenenti alle popolazioni con pelle chiara dell’America del Nord, dell’Australia, della Nuova Zelanda e dell’Europa. Pur costituendo soltanto il 4% circa di tutti i tumori maligni della pelle, il melanoma è la causa del numero più grande di morti (77%) correlate alle neoplasie cutanee e il modo migliore per ridurre la sua alta mortalità è sicuramente la diagnosi precoce.
Tenuto conto del grande impatto che il melanoma ha sulla nostra salute, abbiamo deciso di parlarne e insieme al Dr. Lorenzo Marchesi, Primario della Dermatologia dell’A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo descriveremo sinteticamente e semplicemente che tipo di tumore è, come si presenta, cosa può causare, come si previene e come modernamente viene curato.
Dr. Marchesi, quanto è frequente il melanoma?
Nel passato il melanoma era considerato raro (1-2 casi per anno ogni 100.000 abitanti). Negli ultimi 20 anni questo tumore ha triplicato al sua frequenza con notevoli variazioni in rapporto alle popolazioni interessate e alla latitudine. Negli Stati Uniti d’America nell’anno 2006 il melanoma è risultato al 7° posto delle più comuni neoplasie maligne. In Italia il tasso di incidenza è attualmente di 12-14 casi per anno ogni 100.000 abitanti. Ogni anno pertanto nella nostra Azienda Ospedaliera affluiscono circa 140 persone affette da melanoma.
Il melanoma colpisce tutti in ugual misura?
No. Il melanoma colpisce soprattutto i soggetti con pelle bianca. Ad esempio negli Stati Uniti d’America la sua incidenza nei soggetti afro-americani è 20 volte inferiore rispetto a quella nei bianchi. Rarissimo prima della pubertà, insorge soprattutto in persone di età compresa fra i 30 e i 60 anni, con un picco intorno ai 50. Le regioni corporee maggiormente interessate sono il tronco e gli arti superiori negli uomini e le gambe e il dorso nelle donne, mentre nei neri e negli asiatici sono più colpite le piante dei piedi, i palmi delle mani, le mucose e il letto ungueale. Comunque ogni sede cutanea può essere interessata.
E’ vero che esiste una predisposizione familiare?
Sì. Esiste sicuramente un aumento del rischio di 2-3 volte se un familiare di 1° grado ne è affetto. Il melanoma è familiare in percentuale variabile dal 6 al 14%, a seconda delle statistiche analizzate.
Che rapporto c’è tra il melanoma e i nei?
Secondo alcuni autori il numero dei nevi melanocitici ( i cosiddetti nei) di un soggetto correla direttamente con il rischio di avere il melanoma e probabilmente esiste anche una relazione fra la qualità dei nevi presenti e il rischio del tumore. In breve si può dire che più alto è il numero dei nevi maggiore è il rischio di melanoma. Non dimentichiamo che circa il 50% dei melanomi insorge associato a un nevo preesistente.
E il tipo di pelle condiziona il rischio?
Certamente. Esiste un rischio maggiore di melanoma quando un soggetto ha la pelle chiara, gli occhi azzurri o verdi, i capelli biondi o rossi e una storia di scottature solari nell’infanzia e nell’adoloscenza.
Quali sono i fattori di rischio legati all’ambiente? L’importanza del sole come fattore generale di rischio è tuttora oggetto di discussione. A questo proposito si sentono spesso dichiarazioni approssimative e talvolta affermazioni piuttosto banali. Gli argomenti a favore del ruolo esercitato dall’esposizione solare sono: l’incidenza del tumore aumenta con il diminuire della latitudine; il rischio è maggiore nei soggetti con pelle molto chiara; le regioni corporee più esposte al sole sono a rischio maggiore rispetto a quelle non esposte: esiste un rischio correlato all’uso delle “lampade abbronzanti”.
Abbiamo letto più volte che è più rischiosa l’esposizione al sole intermittente rispetto a quella cronica. E’ vera tale affermazione?
Quasi certamente è vera. Le regioni corporee esposte occasionalmente al sole sono più a rischio di melanoma di quelle esposte permanentemente. L’incidenza del melanoma inoltre non aumenta con l’età e il rischio non è legato all’esposizione per motivi professionali ma se mai per il tempo libero.
Che ruolo ha l’esposizione al sole nell’infanzia?
Esiste un rischio maggiore di melanoma per quei soggetti che da giovani sono emigrati in paesi caratterizzati da intenso irraggiamento solare e c’è una relazione fra il rischio e una storia di antecedenti scottature solari.
Semplificando, come ci si deve rapportare con il sole quando si prende in considerazione il problema melanoma?
La risposta mi pare ovvia. L’esposizione al sole va governata col buon senso ossia va fatta in maniera molto graduale. Non ci si deve mai scottare e pertanto o si sta coperti in maniera appropriata oppure si applicano sulla pelle creme antisolari. E per quanto riguarda le “lampade abbronzanti”, ormai lo sanno tutti, è meglio evitarle.
Dr. Marchesi, come si presenta un melanoma cutaneo?
L’aspetto clinico del melanoma è legato alla sua fase di sviluppo e parzialmente al suo sottotipo. Infatti, pur essendo un’unica malattia, esso evolve in tempi diversi attraverso più stadi di progressione in cui sono evidenti aspetti clinici e istologici assai variabili. Il melanoma può comparire su cute sana oppure in associazione con un nevo preesistente sia congenito sia acquisito.
Se insorge su pelle sana come appare?
Inizia come una piccola macchia di pochi mm di diametro, con forma e bordi irregolari, solitamente di colore marrone scuro o nero, senza prurito né dolore. Nel corso di qualche mese e talvolta di anni la macchia si allarga diventando asimmetrica con contorni frastagliati e con colore disomogeneo, che può assumere sfumature di marrone, di nero e di rosso.
Se insorge in associazione con un neo preesistente come si presenta?
Il nevo cambia il suo aspetto. I possibili segnali indicativi sono: modificazione focale del colore del nevo solitamente con tonalità più scura, rapido aumento della sua dimensione o del suo spessore, comparsa di una parte rilevata nel suo contesto o alla periferia, erosione o ulcerazione parziale con sanguinamento e croste e molto raramente comparsa di sintomi locali soggettivi tipo prurito e senso di trafittura.
Quindi, quando un neo cambia il suo aspetto vuol dire che nel suo contesto si realizza un melanoma? Non sempre è così. Un nevo può cambiare anche per altre cause. I nevi hanno una loro vita e quindi nascono, crescono, maturano, invecchiano e infine scompaiono in tarda età. Queste tappe evolutive comportano cambiamenti nell’aspetto di un nevo, così come cambiamo noi fisicamente con il passare degli anni. Anche i traumatismi locali, le gravidanze e le infezioni batteriche possono modificare l’aspetto di un nevo. Una delle regole principali della prevenzione secondaria del melanoma è: se un nevo cambia il suo aspetto, fallo vedere al medico.
Tutti i medici sanno valutare le modificazioni di un neo e sono in grado di individuare correttamente un melanoma iniziale?
No certamente. L’esperienza clinica è forse più importante della cultura in questo campo specifico. Molti medici “di famiglia” sanno riconoscere il melanoma iniziale, così come molti medici specializzati nelle varie discipline, però è indiscutibile che il maggiore esperto è il dermatologo.
Esiste qui nella nostra provincia un centro o un ambulatorio dedicato esclusivamente alla diagnosi precoce del melanoma?
Nella nostra Azienda Ospedaliera no così come non mi risulta nella altre realtà sanitarie bergamasche. Non esiste il bisogno di un centro provinciale per la diagnosi precoce, tenuto conto del fatto che le visite per la valutazione dei nevi melanocitici, mirate appunto a scoprire in tempo utile il melanoma, vengono effettuate tutti i giorni sia dai dermatologi della nostra struttura ospedaliera sia da quelli che operano nelle altre aziende.
Dr. Marchesi, ogni tanto si sente parlare di mappa dei nei. Cosa si intende con questa dizione? A cosa serve?
Una mappa generalmente è la rappresentazione cartografica o schematica di una data situazione. La “mappa dei nevi” è la fotografia d’insieme dei nevi di un soggetto associata eventualmente ad alcuni particolari in forma spesso digitalizzata. Per la diagnosi precoce del melanoma non serve a niente.
Alberto Ceresoli
(1ª parte)
(2ª parte)
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Il melanoma cutaneo Prevenzione e cura
